单增李斯特菌是一种危害生命健康的食源性致病菌,会导致李斯特菌病。患病主要与食用受污染食物有关,尤其影响孕妇、新生儿、老年人和免疫系统差的人,这种致病菌死亡率可高达30%。2017年来自南非15个国家(地区)患病率数据显示李斯特菌病导致南非地区204人死亡[1]。从1964—2016年中国累积报告147例与食品有关的李斯特菌病[2]。而2020年的日本同样发现18例单增李斯特菌病病例[3]。单增李斯特菌已然成为全球疾病负担的重点病原体。
由于单增李斯特菌具有顽强的生存能力并广泛存在于环境中,几乎所有食品种类中都已分离出单增李斯特菌,但受污染的肉制品被认为是单增李斯特菌感染的最主要来源。发酵肉制品作为消费量最大的肉制品产品更应得到关注。一些国家正在建立一种保护公共卫生和管理食品安全的监测系统,能够识别和追踪肉制品中单增李斯特菌。美国农业部食品安全检验局设立监测和验证系统,报告即食肉制品中单增李斯特菌的流行率[4]。2019年欧盟食品安全局开展零售即食食品(含肉制品)单增李斯特菌污染率及其污染水平的定量风险评估,以监测该年段欧洲地区单增李斯特菌的流行[5]。
发酵肉制品占肉制品消费量的30%左右,中国已经成为目前世界上最大的肉类生产国和肉类消费国[6]。2022年美国农业部食品安全检验局紧急召回约8万磅可能受单增李斯特菌污染的发酵肉制品[7]。因此,发酵肉制品中单增李斯特菌应该引起有关部门的高度关注,我国也应该建立并不断完善科学有效的监测体系,及时防范潜在危险。
目前国内对发酵肉制品中单增李斯特菌的监测、预防和控制工作尚不充分。因此,有必要从已发表的文献中收集有关中国不同类型和不同地区间的发酵肉制品中单增李斯特菌流行情况的最新信息,以指导国家和有关部门采取有效策略并控制这种风险。本研究旨在使用基于荟萃分析的系统评价和分析方法来调查中国不同类型发酵肉制品中单增李斯特菌的流行情况以及其主要血清型。
1 材料与方法
1.1 文章的搜索策略,资格和收录
本研究遵循PRISMA基本原则,搜索和收集相关文献进行荟萃分析。2个英文数据库(ScienceDirect和Web of Science)和3个中文数据库[中国知网(www.cnki.net),万方(www.wanfangdata.com.cn)和重庆维普(http://qikan.cqvip.com/)]搜索了从2011年1月1日～2022年12月31日的相关科学研究。两个英文数据库搜索策略为:[(China) or (Chinese)] and [(fermented meat) or (fermented ham) or (fermented sausage) or (preserved meat) or (sausage)] and (Listeria) and (2011:2022),3个中文数据库检索格式为:[(发酵肉)或(发酵火腿)或(发酵香肠)或(腊肉)或(腊肠)]和(单增李斯特菌)和(2011:2022)。
在去掉检索到的重复记录后,如果出版物内容呈现以下研究,则被认为是符合的:a)有污染率、阳性率、流行率相关调查;b)是中国或中国境内生产的发酵肉制品研究;c)单增李斯特菌进行了定性/定量分析;d)肉类类别明确;e)发酵肉制品样本大于50个。在搜索和选取文章时应严格按照以上原则。
1.2 数据提取
从最终选择的文献中提取以下数据:发酵肉制品类别、采样方法、研究年份(开始和结束年份)、采样地区、样本数量、阳性样本数以及单增李斯特菌血清型。数据由3位作者独立提取和编译,并在Microsoft Excel中格式化以供下一步分析。
发酵肉制品是指在自然或人工控制条件下,利用微生物或酶的发酵作用,使原料肉发生一系列生物化学变化及物理变化,而形成具有特殊风味、色泽和质地以及较长保藏期的肉制品,大致分为发酵香肠、发酵培根、发酵火腿、中式腊肉等,发酵香肠类别对应于萨拉米、风干香肠、川味香肠等,发酵培根类别对应于风干培根、烟熏培根等,发酵火腿类别对应于金华火腿、宣威火腿、塞拉诺火腿等,中式腊肉类别对应于腊肉、腊肠等。搜集到的文献中关于发酵培根的文献几乎没有,因此在本研究中不考虑发酵培根。
1.3 数据分析
使用Review Manager 5.4版本进行荟萃分析,定量数据使用随机效应模型进行分析。根据发酵肉制品的类型、地理位置,按亚组估计中国发酵肉制品单增李斯特菌的综合流行率。通过Cochran的Q检验评估异质性[8],通过Higgins和Thompson的I2检验评估不一致性水平[9]。漏斗图和Egger检验用于评估可能的发表偏倚(P<0.05被认为是具有统计学意义的发表偏倚的指示)。
2 结果与分析
2.1 文献与数据集特征
关于发酵肉制品中单增李斯特菌检验和限量的中国标准,其发展历程如图1所示,这对分析后续的定量数据提供了法规标准支持。1994年中国颁布GB/T 4789.30—1994,这是第一次以国家标准的形式规定食品中单增李斯特菌检验方法。而单增李斯特菌的限量标准则较晚,于2013年颁布了GB 29921—2013,相对于欧美国家起步较晚。
图1 中国发酵肉制品检验及限量标准的发展时间线
Fig.1 Development timeline of inspection and limit standards for fermented meat products in China
单增李斯特菌在环境中较为常见,会污染发酵肉制品的生产加工、包装贮藏、运输销售销等全过程,其危害控制也成为一大难题。如果不采取必要的控制措施,可能会导致持续污染,危及食品安全。2016—2019年全国抽检的10.9万批次肉制品中微生物不合格样品占总体不合格样品的55.19%,其中从众多发酵肉制品中检出的单增李斯特菌只有6例,相比2016年之前大为减少[10]。这与我国发酵肉制品单增李斯特菌流行率公开发表的研究来看,呈明显下降趋势。这种下降可能跟我国在2016年更新的GB 4789.30—2016有些许关联,然而最主要原因是中国大力开展发酵肉制品相关监测和完善食品检验检测制度以及技术能力的快速发展[11]。
如图2所示,从5个选定的数据库中确定了总共640项研究。剔除重复,筛选题目、摘要和全文后,共筛选出34篇相关研究。本次共纳入12 160份样本,其中有505个阳性样本。同一研究中的企业类型、地区和样本类型存在差异,也将其纳入筛选和数据收集过程中。
图2 文献收集和筛选流程图
Fig.2 Flow chart of literature collection and screening
在提取了34项研究的数据后,对它们进行了全面的审查,并从5个关键方面进行了评估:1)样本收集是否随机;2)研究人员是否为专业人员;3)数据是否准确、完整;4)是否选择性报告数据;5)是否存在其他影响因素。在文献的基础上,潜在的偏差被识别并总结在图3中。图3中的数据表明,纳入的文献基本可用。大多数文献的数据在一定程度上是准确和完整的,避免了分析的较大偏差。大多数研究人员都有一定程度的专业知识,这使得文献更可信。在数据呈现方面,大多数文献都有具体的数据作为自己研究的证明。这使得本研究的分析有了一定的数据支持。
图3 纳入文献的偏倚风险总结
Fig.3 Summary of the risk of bias in the included literature
注:空白表示该项不清楚或不确定,绿色表示肯定,红色表示否定。
2.2 主要血清型统计
在34项研究中,除了有关所调查的发酵肉制品中单增李斯特菌流行率外,还使用聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)或脉冲场凝胶电泳(pulsed field gel electrophoresis, PFGE)报告了分离菌株的分子特征。总共报道了1 207例单增李斯特菌分离菌株的血清分型。从这些研究中,观察到4b、1/2a、1/2b和1/2c是最普遍的血清型,如图4所示。本研究纳入的文献并非所有研究的菌株都有完整详细的血清型信息,但与大多数人类李斯特菌病病例相关的血清群I.1和Ⅱ.1占了很大比重[12]。这证实了发酵肉制品中单增李斯特菌的流行与李斯特菌病的发生密切相关。因此,有必要进行对发酵肉制品的监管监测和流行病学调查分析。
图4 2011—2022年中国发酵肉制品中单增李斯特菌血清型百分比
Fig.4 Serovar percentages of L.monocytogenes isolated from Chinese fermented meat products between 2011 and 2022
2.3 不同时间段发酵肉制品中单增李斯特菌的综合流行率
将2011—2021年分为5个时间段,并统计汇总各个时间段的发酵肉制品单增李斯特菌总体流行水平,如图5所示。对于单增李斯特菌定性或定量分析,主要参考中国国家标准GB 4789.30—2016。
图5 2011—2022年中国发酵肉制品中单增李斯特菌的综合流行率
Fig.5 Overall prevalence of L.monocytogenes in fermented meat products between 2011 and 2022 in China
单增李斯特菌的流行率用不同颜色表示,颜色越接近中心点,流行率越高。2011—2013年流行率最高为6.1%,2019—2022年流行率最低为2.2%。近年来,发酵肉制品中单增李斯特菌的流行率远低于十年前,总体稳定性为2%～3%。从侧面证实,随着时间的推移和科技的发展,人们对食品安全的重视程度越来越高,对控制食品安全问题有了更好的观念和意识。
2.4 不同类型发酵肉制品中单增李斯特菌的综合流行率
发酵肉制品单增李斯特菌阳性的综合流行率为4.1%[95%置信区间(confidence intervals,CI):2.3%～5.7%],各研究间存在显著异质性(P<0.01;I2=94%)。采用子组随机效应模型作为估计结果组合的方法。同时在表1中汇总了各类型发酵肉制品流行率,其中发酵火腿、发酵香肠、中式腊肉的综合流行率分别为3.1%(95% CI:2.4%～3.9%)、5.9%(95% CI:4.2%～9.3%)、3.9%(2.2%～6.1%)。发酵香肠单增李斯特菌的综合流行率低于发酵火腿、中式腊肉。
表1 不同类型发酵肉制品中单增李斯特菌综合流行率的Meta分析
Table 1 Meta-analysis of combined prevalence of L.monocytogenes in different types of fermented meat products
类别总数阳性数综合流行率(95% CI)/%τ2I2/%中式香肠(川味香肠等)2361692.9 (2.1%～3.7%)0.5991.2发酵香肠干香肠(风干香肠等)1 022232.3 (0.9%～3.3%)0.3890.4萨拉米694253.6 (2.5%～6.1%)0.7484.9发酵火腿中式传统火腿(金华火腿等)4 7811893.9 (2.3%～5.8%)0.3193.1风干火腿(伊比利亚火腿、塞拉诺火腿等)1 3151027.8 (4.3%～14.1%)0.6388.3中式腊肉腊肉、腊肠等1 987794.0 (2.2%～6.1%)0.4889.7
注：τ2:方差;I2:逆方差指数。
根据本研究中纳入的文献数据,分析得出中国地区的发酵火腿单增李斯特菌的综合流行率普遍高于发酵香肠、中式腊肉。这主要归因于中国很多地区有许多知名品牌的发酵火腿,以及当地民众倾向于消费自己地区火腿,例如金华火腿、诺登火腿、宣威火腿、如皋火腿等。发酵火腿的消费人口基数大,在以云南为中心西南地区、以浙江金华为中心的华东地区尤为突出。同样,发酵火腿已成为中国人在节日期间不可或缺的礼品,其消费量也在稳步上升,尤其在零售和消费阶段,发酵火腿的消费量远远超过发酵香肠、中式腊肉。
人们忙碌的工作和巨大的生活压力使得发酵肉制品这种产品得到普及,近几年来已逐渐成为消费者关注的热点。本研究的结果与其他国家的一些数据存在一定相关性。对2020年以前土耳其全国范围抽查的食品中单增李斯特菌调查称,其中发酵肉制品的单增李斯特菌综合流行率约为5.2%[13]。2017年在非洲七国进行的一项调查研究表明,其发酵肉制品单增李斯特菌的平均流行率在6.7%[14]。而意大利2016—2019年的一项研究显示,发酵肉制品4年平均流行率约为5.9%[15]。与这些相比,本研究估计的中国地区发酵肉制品单增李斯特菌平均流行水平略低。很大程度上与中国对发酵肉制品的消费处于低水平慢发展阶段,大多数人还未接触过发酵肉制品。虽然中国规定发酵肉制品单增李斯特菌不得检出(GB 29921—2021),而在实际生产加工、零售消费阶段存在阳性率。然而,美国也是如此[16],即便是日本和欧盟对致病菌水平有特别限定,也依然发现单增李斯特菌阳性事件[17-18]。本研究主要研究发酵香肠、发酵火腿、中式腊肉3大组别,对其进行亚组和荟萃分析。这种分组有助于更恰当地评估其污染情况,从而发现相关危害风险。但这远远不够,建议未来采取更加细化的产品分类,以子类别进行抽样调查,更好地为暴露风险评估提供详细信息源。
漏斗图显示了潜在发表偏倚的证据,其特征是整个绘图区域的点分布不对称,如图6所示。多数点可以通过Egger检验结果(P=0.000 7)得到验证(图7)。每个数据点代表荟萃分析中包含的一项研究,其中x轴代表单增李斯特菌阳性样本流行率,y轴反映标准误差。在没有发表偏倚的情况下,更准确的研究将分布在图表区域的上部,而不准确的研究将在下面,形成一个倒的漏斗,研究应大致对称分布在整个漏斗区域。在本研究中观察到,漏斗图中存在轻微的不对称性,结合Egger检验的结果,表明本研究存在较小的发表偏倚。这可能与研究之间的年份、规模差异有关,导致研究存在抽样误差。
图6 中国发酵肉制品中单增李斯特菌流行率的发表偏倚漏斗图
Fig.6 Publication biased funnel plot of L.monocytogenesprevalence in fermented meat products in China
图7 中国发酵肉制品中单增李斯特菌流行率的森林图
Fig.7 Forest plot of the prevalence of L.monocytogenes in fermented meat products in China
对纳入研究的所有文献进行了详细分析,并随后整合成一张森林图,如图7所示。为了便于对数据进行统计表征,采用了风险比和随机效应模型。森林图用于描述每个被纳入研究的效应量和可信区间[9]。它在平面直角坐标系中,以一条垂直的无效线(横坐标刻度为1或0)为中心,用平行于横轴的多条线段表明各个样本,用一个菱形(或其他图形)描述了多个研究合并的效应量及可信区间[19]。本研究中采用随机效应模型下的风险率(risk ratio,RR),可以看出所有研究分布在0.1的左侧,且菱形与无效线没有相交,RR<1说明通过一定条件干预可降低单增李斯特菌流行水平。
2.5 不同地理区域发酵肉制品中单增李斯特菌的综合流行率
基于地理位置的亚组分析结果显示,从图8-A中可看出,中国部分省市发酵肉制品单增李斯特菌的综合污染率前三位分别是云南、四川、浙江,单增李斯特菌的合并流行率为6.2%(95% CI:3.3%～10.5%)、5.1%(95% CI:2.4%～8.3%)、4.7%(95% CI:2.1%～8.9%)。按中国地理行政区划来看,西南地区综合流行率为5.2%(95% CI:2.1%～9.3%)、华东地区综合流行率为2.6%(95% CI:1.4%～7.9%)、华南地区综合流行率为1.5%(95% CI:0.6%～5.1%)。其定量数据的分布在中国地图上直观展现,如图8-B所示。
A-部分省份和城市的综合流行率;B-3个行政地理区域的综合流行率
图8 发酵肉制品单增李斯特菌的综合流行率
Fig.8 The pooled prevalence of L.monocytogenes in fermented meat products
本研究纳入的文献分析得出,从中国各个省市来看,云南、四川、浙江省名列前三,其中云南省最高。云南属亚热带、热带季风气候,全年温润,气候宜人,这给单增李斯特菌一个绝佳的繁殖环境。其次云南人喜好发酵肉,如诺邓、宣威、鹤庆、三川火腿等诸多发酵火腿。可推断出云南省的地理位置、气候条件、居民饮食习惯与发酵肉制品单增李斯特菌的流行有着不可分割的关系,这与WU等[20]的观点一致。
就中国行政地理分区来看,西南地区、华东地区、华南地区有着较为普遍的单增李斯特菌流行率。这与YANG等[21]的研究调查结果一致。本研究还发现了发酵肉制品单增李斯特菌的流行主要集中在沿海地区以及西南地区。这是因为沿海地区较为发达,人口较多,本研究中的三大地区人口占总人口的59.9%,经济占全国经济的63.4%,沿海地区对发酵肉制品的进出口较为发达[22]。其次这3个地区的气候条件都适合单增李斯特菌的生长繁殖。因此单增李斯特菌流行水平的地理差异与气候条件、经济状况、零售环境、风俗习惯等有着密切联系[23]。从已纳入的研究文献来看,绝大多数的研究样本来自零售市场,故其在机构类型方面的流行率不作亚组分析和荟萃分析。
3 结论
本研究通过采用随机效应模型和Risk ratio进行亚组分析,并利用Review Manager 5.4版本进行Meta分析,得出2011—2022年中国发酵肉制品单增李斯特菌综合流行率大约为4.1%(95% CI;2.3%～5.7%),其中发酵香肠、发酵火腿、中式腊肉单增李斯特菌综合流行率分别为3.1%(95%CI:2.4%～3.9%)、5.9%(95%CI:4.2%～9.3%)、3.9%(2.2%～6.1%)。而我国西南地区则是发酵肉制品单增李斯特菌流行率最高的地区,达5.2%(95% CI:2.1%～9.3%)。发酵肉制品中单增李斯特菌的主要血清型为4b、1/2a、1/2b和1/2c。
我国在2015年修订最新最严格的食品安全法之后,食品安全状况有所改善,但还存在一些个例。本研究的发酵肉制品单增李斯特菌综合流行率虽低于5%,且确定了2016年以后获得的样品数据中单增李斯特菌的综合流行率略微下降,但也可能对消费者的健康构成风险,有必要实施良好的生产规范、适当的清洁卫生和个人卫生计划及温度控制,尤其是在生产和零售这2个环境中。发酵肉制品单增李斯特菌的流行数据存在一定异质性,主要原因是流行水平对采样周期、采样地区的依赖性。通过分析中国大陆地区已发表的发酵肉制品研究,有关不同类型发酵肉制品和不同地区的单增李斯特菌流行水平的最新信息有助于政府主管部门、行业和利益相关者有针对的将食品安全管理措施放在可能导致食品危害的地方。
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